Borang Tempahan - Pusat Khidmat Masyarakat ADUN Wakaf Mempelam

Sila semak kalendar terlebih dahulu untuk memastikan dewan/bilik masih kosong. Permohonan hanya sah setelah status bertukar kepada Lulus. Medan bertanda * wajib diisi.

1Maklumat Pemohon

Nama Pemohon * No. Telefon * Organisasi / Jabatan / Persatuan

2Maklumat Tempahan

Tajuk / Nama Acara *

Dewan / Bilik *

Dewan UtamaKapasiti 250 orang Bilik MesyuaratKapasiti 60 orang

Anggaran Peserta

Tarikh Mula * Masa Mula *

Tarikh Tamat * Masa Tamat *

3Senarai Semak Penggunaan Barang

Tandakan barang yang diperlukan. Guna butang − / + untuk kuantiti.

4Catatan

Tujuan / Keperluan Tambahan